Самый неблагодарный труд

Я поставила диагноз. Совершенно восхитительный. Предлагаю «пройти в моих ботинках»

Кое-какие  не имеющие значения детали изменены, все совпадения с реальными людьми случайны 

Марине 46 лет. Болеет она уже лет десять. У Марины болезненные овуляции.

За эти годы были вызваны десятки скорых, которые то просто делали уколы, то возили в больничку. Ставили диагноз «апоплексия яичника», лечили. Но каждый раз все начиналось сначала

Поговорили с Холодовым и Ивановым

— Что вы сейчас принимаете? БАДы, витамины, травы?

Этот вопрос может открыть врата в другое измерение. Сколько открытий в анамнезе и образе жизни пациентки можно сделать, задав один простой вопрос. Тут может оказаться список из 40 БАД, или препараты для лечения эпилепсии, депрессии, гипертонической болезни, гепатита. Тут вскрываются редкие, иногда орфанные заболевания, о которых по какой-то причине пациентка не хотела говорить

Этот вопрос следует задавать на каждом приёме, потому что врач может наивно считать, что пациент принимает то, что назначено, но могут быть варианты

Это вопрос, на который хорошо бы отвечать честно. Потому что врач должен оценить лекарственные взаимодействия. Далеко не все препараты «дружат», многие прямо соперничают или враждуют

Консорциум научных обществ, координируемый Испанским обществом по менопаузе (Asociaci ́on Española para el Estudio de la Menopausia, AEEM) провел анализ с целью создания критериев приемлемости использования МГТ у пациенток с отягощенным онкологическим анамнезом

О том, увеличивает ли менопаузальная гормонотерапия (МГТ) риск рака, я писала тут (со всеми ссылками), это 2019 год — не слишком давно

Сегодня гораздо более дискуссионный вопрос.

Можно ли использовать менопаузальную гормонотерапию женщинам, пережившим рак?

⠀

Есть два стандартных ответа:

«Конечно, нет!»

«Смотря какой был рак, может быть и да»

Но даже, если ответ «кажется, да», принимать такое решение никто не хочет. Проще всё запретить всем, на всякий случай.

Успехи современной онкологии позволили выжить большому количеству женщин, столкнувшихся со страшным диагнозом «рак».

Дефицит эстрогенов, обусловленный недостаточностью яичников, после проведенного специального лечения (химио-, лучевая терапия), или в исходе естественной менопаузы снижает качество жизни женщин. Почему-то это качество жизни вообще никого не волнует. Выжили? Радуйтесь!

Мы довольно давно пользуемся медицинскими критериями приемлемости ВОЗ для подбора метода контрацепции. Это удобно и не сложно. В 2012 году наша глубокоуважаемая профессура даже сподобилась создать Национальные критерии приемлемости (на базе ВОЗовских от 2009 года). В 2015 ВОЗ опубликовала очередной пересмотр, в 2022 году наш РОАГ наконец-то сподобился разместить на сайте проект обновленных Нацкритериев — все желающие могут обсуждать

Но сегодня не об этом. Очевидно, что давно напрашивался аналогичный документ по МГТ. Данных накоплено много, хотелось бы как-то структурировать

На сегодняшний день считается убедительно доказанным:

• МГТ позволяет оптимально безопасно и эффективно корригировать симптомы менопаузы и улучшать качество жизни женщин в постменопаузе;
• преимущества МГТ перевешивают риски у здоровых женщин, если МГТ начата в течение 10 лет после наступления менопаузы или в возрасте до 60 лет

12 лет прошло с появления последней противозачаточной таблетки на отечественном контрацептивном рынке. И тут просто праздник какой-то! «Гедеон Рихтер» представляет в РФ совершенно новый контрацептив. Будем знакомы

Новый КОК, содержащий эстетрол и дроспиренон, одобрен FDA под торговым названием Nextstellis® и Европейской комиссией (EMA) под торговым названием Drovelis® В России препарат будет называться «Эстеретта»

Это совершенно новый монофазный препарат с режимом приема 24+4. В составе хорошо знакомый нам дроспиренон 3 мг (как в Ярина и Джек) и, в качестве эстрогенного компонента, Эстетрол (Е4) 15 мг

Если с режимом и дроспиреноном все понятно, то с эстетролом надо познакомиться поближе

Посмотреть доклад на Open IVF forum можно тут

Для врачей, но очень просто — об овариальном резерве, фертильности, возможностях банкинга, ведении пациенток с образованиями в яичниках

Просто. Но женщины делают по 17 тестов разных марок, а врачи иногда или слишком суетятся, или не делают необходимого

Во-первых, всегда имеет смысл дождаться задержки менструации. Хотя бы небольшой. Самодиагностика начинается и заканчивается аптечными тестами. Не поиском болезненных грудей, изменения аппетита и смешиванием мочи с содой. Просто любой аптечный тест

Следующий шаг — сдать кровь на общий ХГЧ дважды с интервалом 48 часов. При небольшом уровне (менее 1200 мЕд/мл) за это время уровень примерно удвоится. Приблизительно. 

Дальше доктор, прищурив глаз, тычет пальцем в календарь и прикидывает, когда при хорошей динамике удвоения можно делать первое УЗИ. Нужен уровень ХГЧ более 1000 мЕд/мл

Задача первого УЗИ — обнаружить плодное яйцо в полости матки. Нашли? Молодцы. Не нашли? При уровне 1000-1500 это беременность неизвестной локализации. Мы должны определиться за 48 часов (не больше!) Еще раз ХГЧ и ещё раз УЗИ. Нашли плодное яйцо в полости матки? Аллилуйя! Через 10-14 дней повторить УЗИ и можно вставать на учёт по беременности. Не нашли — в стационар с подозрением на внематочную беременность 

Уровень ХГЧ снижается? Насколько интенсивно?

Если за 48 часов уровень рухнул в 2 раза, можно прекращать наблюдение — это феномен биохимической беременности. Получится в следующий раз

Если снижение идёт медленными темпами, можно перестать бегать на УЗИ, но нужно продолжать присматривать за ХГЧ, пока уровень не опустится ниже 100 мЕд/мл

Если уровень ХГЧ не снижается, сохраняются жалобы на кровотечение и боль, то может быть выполнена диагностическая лапароскопия для исключения неразвивающейся внематочной беременности 

Пример идеальной диагностической модели под катом

Как это работает? До сих пор наше понимание механизмов гормонального воздействия на сексуальность близко к «А фиг его знает». Опустим увлекательные исследования на мышах и землеройках, с отрезанными яичниками. В целом, сегодня выделяют два основных механизма: центральный и периферический

Центральный механизм

Мозг —  самая важная мишень для половых гормонов.  Кто точно отвечает за либидо: эстроген или тестостерон? Некоторые авторы склоняются к ведущей роли эстрадиола — центральная модуляции сексуального желания у женщин за «женскими» гормонами.(1,2)

Другие исследования показывают, что либидо — это все-таки тестостерон (3)

Нейроэндокринные механизмы, лежащие в основе влияния тестостерона на сексуальное поведение у женщин, до сих пор не полностью поняты. Остается неясным, тестостерон сам по себе модулирует сексуальное желание у женщин или сначала превращается в эстроген и стимулирует рецепторы эстрогена (4)

Понятно, что авторам гайдлайна изначально ближе и интереснее роль тестостерона. Основной аргумент — монотерапия эстрогенами у женщин в постменопаузе дает умеренное улучшение сексуальной функции, уменьшая боли при половых контактах, без влияния на либидо, сексуальное желание и интерес. (5)